大人はHPVワクチン接種をするべきか？

今回の文書は2019年に『26歳までの男女は無条件にHPVワクチン接種を推奨する』ことになったのを受けて『では27歳以上にどのような推奨をするか』を扱ったものだ。

米国のHPVワクチンの推奨はこのように変遷した。推奨とは医療サービスの提供者が費用を負担して行え・つまり無料でやれという意味ね🐰

①標準的な接種年齢を11・12歳とする。

②9歳から接種できる

③26歳の女性までキャッチアップ接種の対象とする。

④21歳までの男性をHPVワクチンの対象とした。

これが2019年時点のRutine/定期接種としてのHPVワクチン接種対象者であった。『2018年に報告された24〜〜45歳の臨床士試験結果を受け、ワクチンが45歳まで承認されたのをうけ』HPVワクチンの推奨が26歳までの『男女』と拡大されたのが2019年になる。それに合わせて27歳〜45歳の男女に対して、どの様に判断されたかを解説する。

　米国の諮問委員会は審査議論の結果投票14票中10の多数で、27〜45歳の男女に対して一律には推奨せず、shared clinical decision-making (医師と相談の上）『それまでにHPVワクチンを接種しておらず』『新しくHPVを感染するリスクが存在しワクチンの利益が期待できる』一部の人に対してHPVワクチンを推奨することを勧告した。

推奨するということは医療サービス提供者は費用の補助を検討せよということ。自費で接種するのであれば承認もされており自由に接種すれば良い

費用対効果をここではNNV(number needed to vaccinate:1人のケースを予防するのに必要なワクチン接種の回数)で見てみよう

• 1人のコンジローマを予防するために：９人

• 1人の中等度異形性以上の病変を予防するために：22人
  

• 1人の子宮頸がんを予防するために：202人
  

HPVワクチンを接種する必要がある。

逆にここから見えることは（米国では）

・尖圭コンジローマの生涯罹患率は10％を超えること(9人に接種すれば1人を予防できる）

・検診を受けることで見つかってくる中等度異形性・高度異形成の生涯罹患率は4％を超えること

・子宮頸がんの生涯罹患率は0.5%程度であること

がわかる。

• 1人のコンジローマを予防するために：40人

• 1人の中等度異形性以上の病変を予防するために：450人
  

• 1人の子宮頸がんを予防するために：3260人
  

HPVワクチンを接種する必要がある

定期接種としてワクチンを接種するのと比較すると格段に費用対効果が悪くなるのがわかるだろう。それでも米国の保健当局は条件なしで全ての男女にHPVワクチンを推奨してい。ここまでならコストにみあう利益が『集団において』あるとされている

しつこいが推奨するとは費用は医療提供側が持つということ

• 1人のコンジローマを予防するために：120人

• 1人の中等度異形性以上の病変を予防するために：800人
  

• 1人の子宮頸がんを予防するために：6500人
  

HPVワクチンを接種する必要がある。

最適なタイミングでワクチンを接種するのに比べるとそれぞれ10倍以上ワクチンの利益・有効性が減少しているがわかるだろう。そして、米国の保健当局はこの集団に対して一律にワクチンを推奨することをよしとしなかった。

これが結論ね🐰

全員に勧めて・全員に接種してもらっても全体で見たら大して意味がないだろうと結論が出ていて、じゃあどんな人が接種したらいいのかって話だ

①HPVワクチンを接種していない人

2価4価接種者に9価の追加接種はいらないという意味

②童貞・処女

まだHPVに感染していない可能性が高い

③今後HPV新しくHPVに感染する可能性が高い場合

これを（shared clinical decision-making）医師と相談の上、判断することになる。

理想的には、HPVワクチンは早期思春期に接種するのが、性的活動を通してHPVに曝露される前であり最も効果的である。27歳以上の大人にHPVの接種を考慮する必要は基本的にない。ワクチンで予防できる将来病気の原因となるHPVに大部分の人が感染してしまっているということ。

ワクチンの出番は終わっている。

ほとんどHPV感染は(症状が出たとしても)一過的であり・その多くが無症候性であり・臨床上の問題を起こしていない。

これは、27歳の男女の大部分の人が無自覚にすでに感染していることを説明している。感染を予防するためにワクチンを接種を考えているのだが、もう感染していますよねということ。

しかし、一部の大人も新しいHPVに感染するリスクをもつ。何歳であろうと、新しい性的パートナーを持つことは新しいHPVに感染するリスクファクターである。

お互いに新しいパートナーを持たない限りワクチンが予防できるリスクが発生しないということ。ワクチン接種の利益・これからのワクチン接種で予防できるもの・今からのリスクは大きくないということ。ワクチン接種を検討する必要はないだろう。

HPVワクチンが標的とする全ての型に感染しているというわけではないだろうが。これからワクチン接種をしても、今までに感染しているHPVで将来病気になるということ。ワクチンの効果は小さいことを説明する。

HPVに免疫がある人・HPVに免疫がない人（ワクチンの意味がある人）を特定する検査は存在しない。検査で客観的にワクチン接種の意味があるひとを同定することができない。

HPV検査で陰性化したから意味でてくることはない。過去に感染したことがないことが大事。④と合わせると接種の利益が小さいことを説明する。

がワクチンが標的とするHPVにすでに感染している可能性が高い人にはワクチンは効果的ではないだろう。ワクチン接種で予防できる部分がほとんどなくなっている可能性がある。

すでに感染している感染に大して、発症予防効果(異形成）やHPV検査の陰性化までの時間を短くしたり、存在する異形成を治癒するような効果はない。

ここから導き出される結論は『27歳以上の大人にHPVの接種を考慮する必要は基本的にない』とされた。

🐰『まあ（米国のみでも）全員が希望したところで接種できるだけのワクチンが世界には存在しない。そこまでのワクチンの不足が起こっていないことは、日本人が接種できていることからもわかる』

27歳以上接種が積極的になさいる様であればワクチンの製造側は大変喜ぶだろうが。それだけマーケットが大きくなるということ。

医学的には参考にならないのだが実際の運用としてですよ🐰

ここまで上げた点を考慮すると、多くの人にとってHPVワクチンの有効性は大きくないだろう（だから公衆衛生上の問題とならず一律に推奨されてないの）。大人に対してHPVワクチンが接種されるということはあまり起こりそうにないのだが。

それにも関わらず『HPVワクチン接種の利益があると考えられれば接種を推奨する』として少なからずの医療提供者が費用を負担してHPVワクチンを接種させている（米国のはなし）。

これはサービスプロバイダーから見た場合、ワクチンのコストなどなんでもないと考えてしまえるように見える。

『shared clinical decision-making』をするのにだってコストがかかる。医師にコンサルトするくらいならワクチン接種した方が安くないですか？→全員に接種した方が安上がりという判断すらなりたつ。

一番重要なことは将来の感染リスクでありそれがワクチンの利益を決める。

しかし、将来の感染リスクを誰も確定的・客観的にに評価できるようにみえない。費用を負担する側の医療提供者側にとっても『将来新しいパートナーをもつ”かもしれない”からリスクがある』ときた医療請求者に対し、それがどれくらい正しいのか判断する方法がない（言っている本人ですらわからんだろう）。

全員リスクがあり・ワクチンの利益があるかもしれないとなる。

結果『アメリカ在住・保険会社に請求したら無料で接種できた』という話になるというわけ。

全体で見た場合大きくHPV関連疾患の負担が小さくなるということはないけれども🐰

費用対効果が悪い『自費で接種したければどうぞ』となる。接種が意味ある数行われることもない。

27歳以上の大人にHPVの接種を考慮する必要は基本的にない

これは世界的にみてもコンセンサスだ。期待される効果は最小限でコストがあまりにも高すぎる。個人で費用対効果を無視して接種を希望し接種する様なものだ。費用対効果を無視するのだから『意味はありますか』という質問は無意味だ。あると信じて打てば良い。

また意味のあるひとを簡単にまとめると。

・処女と童貞

・今までの性的パートナー数が少なく(片手に余るくらい）今からの新しいパートナー数が多い（少なくとも１）

この様な場合はワクチン接種の意味が出てくるだろう。

参考にどうぞ🐰