なぜ必要以上の子宮頸がん検診が患者に不利益か？

サムネは今年の日本帰国の思い出

きっかけとなったマシュマロはこれ🐰簡単行きたい(看板倒れ)

検診で上皮内がん・高度(中等度)異形成を見つけて治療すると子宮頸がん罹患率・死亡率も減少する。1930年代パパニコロウ博士が提唱したPAPスメアは無数の女性たちを子宮頸がんから守ってきた。現在、子宮頸がんの負担は、大きく中低所得国に偏っているが『検診システムが十分に存在しない』国と同じ意味だ。

①性交渉を介して子宮頸部にハイリスクHPVが感染するとその10％〜でCIN2+(中等度異形成以上)が発症する(型によって異なる）。

②CIN2＋を放置すると、その中から一部・10〜30％で浸潤子宮頸がんが発症してくる(年齢によって異なる)。逆に言えば半分以上のケースで放置してもがんは発症しない。

③検診でCIN２+を発見し・がんになる前に治療すると、子宮頸がんの罹患率は大きく下がる(CIN2+が見つからない時くらいには下がる）。

（CIN2+は自然治癒する可能性が十分あるから、一定期間経過観察が許容できる）

ここで問題となるのは、検診を行うことで『①CIN2＋の罹患』自体は減少せず、検診をすることによってのみ『③CIN2＋の罹患その認知』がなされます。『異形成とは検診によって発生する病態』なわけよ🐰

ざっくり『上皮内がんを放置すると5人に1人浸潤子宮頸がんとなる』🐰逆に言えば5人に4人はがんにならない。

英国では定期検診が本格的に導入されてから、2000年代までの20年間で『検診によって6万人の子宮頸がん罹患者が減少した』と推定される一方『検診によって30万人の上皮内がんの罹患および治療が行われた』ことがわかっている。

簡単な算数ね🐰『検診で見つかった上皮内がんの数』と『それを放置した場合の罹患していたかもしれない子宮頸がんの数』の比は5対１だ。

・過剰診断（overdiagnosis）

検診によって見つかったが、その人の生涯において症状も死亡も引き起こさなかったはずのがん（または前がん病変）を診断してしまうこと。

• 見つからなければ「害を及ぼさなかった病変」

• 進行しない／極めてゆっくり進行／自然治癒する病変を含む

・過剰治療（overtreatment）

過剰診断された病変に対して、治療してしまうこと。放置しても害が発生しない病変であるのだから治療の利益が存在しない。

• 治療による身体的・心理的・社会的負担が生じる

• 生命予後を改善しない治療

• 過剰診断の「結果」として生じる

検診疫学を通して、集団全体を見た場合に『がんに進むCIN2やCIN3、上皮内がん』と『がんに進まないCIN2やCIN3、上皮内がん』があることはわかっている(しかも後者が多い）🐰

でも、目の前にCIN2+と診断された患者さんがいて、その人のCIN2＋ががんに進むのか・進まないのかわからない。がんに進むであろうCIN２＋だけ選んで治療することができず（治療をするのであれば）全員治療するしかない。

それでも『20％が浸潤子宮頸がんが発症してくるのであれば治療する意味がある』というのが検診による子宮頸がん予防を行う上での大前提だ。なにより公衆衛生上も費用対効果の考えかかたから見た場合そうだろうし、なにより多くの人がざっくりと同意してくれることだろう。

これは前回まとめた『HPVワクチンは赤ちゃんの命も救っている』

簡単に言うと上皮内癌を治療すると妊娠・出産関連の後遺症が発生する可能性が上がると言うことだ。最悪の場合赤ちゃんの命そのものがコストとなりうる🐰

英国では早産の約8％が上皮内がんの治療が原因となっていることが推定された。

しかも、検診を真面目に受けてCIN2＋が発症するその大部分・9割以上が20代・30代、つまり将来子供を妊娠する可能性がある・希望する可能性がある女性こそ、検診の負担が大きいと言うことになる。

もちろん検診に伴う『費用とか時間・痛み・羞恥心』も負担となることは前提だ。

簡単には

ここの『20％』のところの数字が小さくなるなるから。

①細胞診の適切な頻度を設定するときに評価されたのだけど、検診の間隔を3年より短くしても子宮頸がんは大きく減少しない。

これがわかっている（日本は検診強度がやや高目に設定してあることがわかる）。これは、毎年検診をすることで追加で見つかってくる異形成を治療しても子宮頸がん減少という利益につながらず、そのほとんどが過剰診断であり・過剰治療となると評価される。

（しかもどれが意味のないCIN2＋なのかわからない）

②特に若いほどCIN2＋の罹患率が高いわりに子宮頸がんが発症する確率が低くなる。

若いほど、過剰診断・過剰治療の割合が大きくなることがわかっている。イングランドではワクチンの効果が見える10年以上前から『20代前半の検診は実質的に利益がなく、害の方が大きい』として廃止した。

CIN2の1％・CIN3の3％からしか20代後半に子宮頸がんが発症していないと考えられ、50％20代後半までに自然治癒していることが推定されたからだ。20代後半に検診を開始する方が合理的だ。

ワクチンなしで20代の検診強度を上げる（しかも毎年するなど）ことは、検診疫学から見た場合控えめに言っても地獄絵図になることが予想できる。

これはこちらを読んでもらう方が良い🐰NATROM先生だ

・検診による子宮頸がん予防は負担が発生する。

・その負担には上皮内癌治療の後遺症としての妊娠・出産時の問題があり、最悪の場合赤ちゃんの命の問題となる

・検診で過剰診断・過剰治療が一定数存在することは不可避だ

・検診はやればやるほど無限に利益（がんの罹患数の減少や生命予後の改善）が増加するわけではない（極端な話毎月しても意味がないことは感覚的に納得しないか？）

・必要以上に（利益がそれ以上増加しない）検診をやると、過剰診断・過剰治療、その負担と害だけが増加することになる

このように『必要以上の子宮頸がん検診が患者に不利益』となり、場合によっては将来持つかもしれない赤ちゃんの命に関わる🐰