ワクチン接種後に有害事象が起こったとして、それがワクチンが原因であるか・因果関係があるかを判断するにはどうしたらいいのか②

症状・疾患がワクチン接種後に起こっていること。

これがスタート地点であることは明らかですね🐰副反応疑いの多くは一定これを満たしていることが条件になります。

HPVワクチン接種後の健康被害を訴える訴訟において、ワクチン接種前後の医療記録が争点になるのはこれが理由です。ワクチンの接種前にワクチンの接種後の病態と同様の病態が存在すれば、ワクチン接種によって発症した・因果関係があるものとは言えないからです（この争点は、特に裁判などで扱うには非常に残酷と言えます）。

ある疾患・症状が真の(因果関係のある)副反応である場合、より多くのワクチンを接種すればするほど、それに応じて疾患頻度・症状が増加するはずだということ。

米国におけるVAERS(ワクチン関連有害事象報告システム)のHPVワクチン導入後のデータを見てみるのがわかりやすいです🐰

VAERSはワクチン接種後に起こった有害事象・あらゆる負のイベントを報告できるシステムですので、いわゆる『目の前に症状を訴えている人(有害事象の存在）だけをみている』ことになります。ワクチンの副反応疑いをピックアップするためには重要なデータになります。

HPVワクチンの導入直後、非常に多くのHPVワクチン接種に関連した有害事象報告がレポートされました。軽傷・重傷を含めて集団接種を開始した直後から、接種後に有害事象を訴える数は増え2008年にピークを迎え、その後減少していきます。一方、その間ワクチンの接種率は増加傾向にあったわけです。

ワクチンの接種数と副作用疑い(有害事象)のリポート数が逆相関しています。真の(因果関係のある)副反応であれば、ワクチンの接種者が増えるに従って増えるはずです。

実際には、ワクチンの接種率が上昇し、ワクチン接種がより一般的になるとワクチン接種の結果や副作用としてどのようなことが起こるか医師・看護師・家族によく知られるようになり、ワクチン接種後に起こったことに対する過剰な警戒心が薄れ報告数が減少したわけです。ワクチン接種後の有害事象報告が、年々接種率が大きく上昇していることと対照的に減少したことになります(個別の症状をとっても同様のことが言えた）。

真の副反応でない推定が成り立ちます。

因果関係は『自然発症率とワクチン接種後の発症率を比較することとでのみ評価可能』ですから、ここではあくまでも症状を訴える人が出た場合、それを副反応と解釈するかどうかは主観による影響が大きいこと、報告数だけでは単純に評価できないことも指摘しておきましょう。

真の副反応であればすべてのワクチン接種集団に等しく見られるはずだということ。

例えば、アスピリンを大腸癌の予防における臨床試験として一定の集団に投与したとましょうか。

世界中どこの地域においても、アスピリン服用者のうち一定数は、胃の出血で緊急治療室に運ばれることが分かっています。アスピリンの胃粘膜への毒性は真の副反応ですから、どこでも起こることです。一方、

HPVワクチンの副反応疑いとしての訴えは、地域や集団によってさまざまな違いがあります。

• 日本では慢性的な痛みや疲労・痙攣を訴える症候群。

• オーストラリアではワクチン接種時の集団性失神。

• インドでは死亡例。

• ヨーロッパでは発性硬化症やギランバレー症候群

• スペインでは特にSLEとの関連。
  

• デンマークを中心とした起立性頻脈症候群。

• コロンビアではワクチンと関係があるとされる中枢神経性筋症状や月経異常の訴えが集団で発生。

その特異性・一貫性がなく、ワクチン接種が原因でおこる症候群として定義するには一貫性が欠けます。ワクチンの副反応として一貫した定義ができないということです。ワクチンはあらゆる病態をおこすという主張であるのであれば、何も起こさないと言っているのと同じです。

このように、異なる集団において副作用の主張が非常に異なっていた場合。これらの疾患・症状とワクチン接種の間に生物学的・病理学的な関連性が見出されません。ワクチン接種との因果関係がないことが推定されます。真の副反応であれば一貫して世界中でワクチン接種率に比例して報告数が上がるはずです。

2013年に日本においてHPVワクチン接種後の体調不良に対する懸念がマスコミを中心として増幅されました。結果として、因果関係が疑われる副反応としての懸念を理由にワクチン接種の積極的勧奨の中断(世界的には中止と捉えられました)が起こりました🐰

同時に、そのことに対して他のHPVワクチンを接種している国々では『HPVワクチンに対する安全上の実質な懸念ではない』とされました。ワクチン接種後有害事象のモニタリングシステムが整備されている国々において『日本と同様の病態の報告数が上昇していない』ため、真の副反応である懸念は大きなものではないとされたわけです。また、それを一定のエビデンスをもって言えるデータを収集していたとも言えます。

科学的にワクチン接種・ワクチンの成分と症状の間に生物学的・病理学的な妥当性に関する説明ができること。

『疫学データ以外の傍証となるエビデンス』の側面がつよい論点と言えます。一般の因果関係の議論においては人気のある論点です。例えば…

ワクチンにアジュバントが使用されていることと『接種部位の疼痛・主張・全身症状としての発熱や全身倦怠感・頭痛など』はHPVワクチンの真の副反応として『アジュバントがその病因であること』に科学的妥当性があります。その一方、

『ワクチンの誘導する中和抗体がなんらかの負荷で脳血流関門が破壊された時に中枢神経系の病態の原因となりうる』などは、生物学的・病理学的な妥当な議論ではありません。その様な科学的な妥当な背景がないからです。もちろん、この説明を採用したとしてもSLEや起立性頻脈症候群などの説明にはなりませんよね🐰一貫性もないわけです。

科学的な根拠の薄い副反応疑いに対してはこの様な科学的体裁を装った主張がよく付きまといます。

実際は、真の副反応が存在したとして、その生物学的・病理学的な説明は多くの場合ずっと後になってからわかることです。そのため、新しい副反応疑いに対してのものとしては『ワクチン接種後に発症するギランバレー症候群など自己免疫疾患・炎症性疾患に関しては特に注意して評価する必要がある』。『過去のエビデンスから一定の免疫学的な病因論としての妥当性があるかもしれない』となるでしょう。疫学的評価が不足している時点での、補償制度における決定などで重要になることです。

『症状・疾患がワクチン接種後に起こっていること』

これだけが、体調不良を訴える側から確信を持って言えることの全てで、因果関係の評価の前提条件にすぎないことがわかります。

その妥当性は、⓪自然発症率とワクチン接種後の発症率を比較した疫学データで支持された上で（そして個別の例に対して推定がなりたち）①時間的関係性②関連性の強さにおける用量依存性③副反応としての特異性・一貫性④生物学的・病理学的な症状の原因としての妥当性(過去の知見を含む)で補強されるものになります。

別に、全てをすぐに満たす必要はありません。①〜③が強力に支持すれば、それは因果関係のある副反応と推定できますし（新しい副反応発見！）、今後の調査・研究で④はついてくるでしょう。全体を見ない場合は①を満たすのが精一杯となり、因果関係の推定はできません。

どれも、大きな集団全体・過去の知見を見ないとわからないことはあきらで、ワクチン有害事象の評価を行うためには、そのための質の高いデータをどの様に集めるか・システム構築に集約されます。

日本のHPVワクチン接種後の副反応に関する訴えに関しては『①症状・疾患がワクチン接種後に起こっていること』(時にはそれも疑われていますが）以外に支持するデータがないというのが現時点での結論になります。

個別の事例において、因果関係を認めることがワクチン接種後有害事象の認定・補償のために必要なこと・可能なことではないことは、きちんと知られるべきことですね。

補償のコンセプトは、厳密な因果関係の証明がなくても、保護の観点から、時間的に矛盾がなく・ワクチン接種が原因であったとしてもおかしくないと考えられるものには一定広く認めると言うものですから🐰

真の因果関係がなくても構わず、今まで見てきた様に、多くのワクチン接種後体調不良においては、むしろ因果関係が科学的に断定できるものはほとんどないと言えます。

ワクチン接種後の体調不良・有害事象における補償制度においては、被害(を訴える)者救済の観点から、①症状・疾患がワクチン接種後に起こっていることを前提に④生物学的・病理学的な症状の原因としての妥当性が一定認められれば補償されるべきですし、なされるでしょう。

疫学的な評価に基づいた判定ができるエビデンスがあるのであればそれに基づいて判断されるでしょうが、因果関係における科学的な判断と言うよりは行政上の運用の問題になります

例えば、HPVワクチンの副反応としてギランバレー症候(GBS)はほとんどないと言うことがわかっています。ワクチン接種後に10例GBSが起こったとしてもそのうち9例以上(ほぼ全例)はワクチンと関係ないと言える程度の疫学的エビデンスが存在します。

つまり、ワクチン接種後にギランバレーになっても、そのほとんどはHPVワクチンと関係ないと科学的には推定できますが、ワクチン接種後有害事象として(接種から妥当といえる一定の時間内に)発症したものに関して、訴えがあれば『因果関係が否定できない』として補償はなされるべきですし、なされているはずです。

認定・補償されたことが科学的に因果関係があることを意味しないことはわかるでしょうか🐰ワクチンに安全性に問題があるかとも全く別の話であることも。

同時に、行政的にどこまで認めるかは科学ではなく運用の問題ですので争う部分が出てくるのは理解できます。救済制度自体『予防接種と健康被害との因果関係が認定された方を迅速に救済するもの』とされるのであれば、そうとられても仕方ないですし、認定に不満があれば厚生労働大臣相手に争うしかないのもわかります。

補償上の認定と科学的な意味での判定の意味が違っていると言うこと。裁判等で補償上の認定を超えて、科学的な認定を目的に（または製薬会社の過失を認めさせることを）争うと、どの様な結果になっても『補償を受ける側』と『(保健行政の背後にある）科学』に対して、どちらか・もしくは両方に大きな被害をもたらうものになってしまうように見えます。

今まで説明してきた『ワクチン接種後体調不良(有害事象)とワクチンとの因果関係を評価するための基準』にそって評価をすると

⓪その病態の自然発症率とワクチン接種後の発症率を比較した疫学データでワクチン接種した場合に罹患率が高いことがしめされておらず(否定的であるデータが存在します）。これが一番重要です。前回のレターで説明しました。日本国内だけのデータで言えることではないことがわかりますか？

①時間的関係性はある程度満たします。ワクチン接種後に出現した症状であると主張されるからです。

②関連性の強さにおける用量依存性は確認されていません。③と併せての評価も重要です。

③副反応としての特異性・一貫性ありません。これも、日本国内だけのデータで言えることではないことがわかりますか？

④生物学的・病理学的な症状の原因としての妥当性(過去の知見を含む)が示されていません。ワクチンの接種・薬剤の成分が原因として起こることとしての、科学的妥当性がないということです。

『①時間的関係性』のみを部分的に満たすだけと言え、ワクチン接種との因果関係を積極的に支持する科学的な根拠はないことになります。あらゆるワクチン接種後の有害事象はこれを満たすのは当然ですから、これだけでは何も言えないことになります。

ワクチンが原因でないとしたら、HPVワクチン接種後にあったとされる体調不良とはなんだったのでしょうか🐰

ここで重要なのは、ワクチン接種後に体調不良の訴えがあること自体は本当で否定されるものではないことです。理由がなんであれ、そのこと自体は疑いようがありません。

ワクチン接種が原因であると考えられないのであれば、他の何かが原因で起こった体調不良であるということになり、ワクチン接種後にも…

わけですから、”ワクチン接種前後に存在した・発症した、ワクチン接種と関係ない『疾患・体調不良・病態』がワクチンが原因であると認知されたもの”ということです🐰

どの様に対処すべきかは、基本的には単純で、ワクチンが原因であると考える・考えないか(認知の問題)と関係なく、その病態に対する医学的な最適な治療・対処を行うことです。

ざっくりワクチンが病態の原因でないわけですから『ワクチンが原因であることに基づいた治療法』はその病院論から見た場合無意味であると考えるのが妥当で、純粋にその病態に対する治療法が最善となります。

同時に、認知の問題・ワクチンとの因果関係を殊更に論点にするのも不利益で、『体調不良を訴える側』と『医療』の関係を害するものと言えます。この点『ワクチン接種後の体調不良を訴える患者と医療の間に信頼関係が築けなかった』ことと『ワクチン接種後の体調不良を訴える患者において、ワクチンとの因果関係を殊更に主張し、認知を固定化させた存在』は指摘されるべきことでしょう。

裁判で争われていることは『ワクチンが原因で生じた・因果関係のある病態があるかどうか』の最終論争をしている様で、実際は全く意味のないことであるのが悲劇的に見えます。

被告側の主張が認められた場合も、ワクチンの被害を訴える側は納得することはないでしょう。認識の問題ですので、裁判の結果で変わることはありません。HPVワクチンの安全性に関する議論に何も付け加えるものでもありません。そして、体調不良を訴える人たちは取り残されることになります。

原告の主張が認められた場合も、その影響は日本のワクチン行政の枠内にとどまり、HPVワクチンの安全性に関する議論に何も付け加えるものではありません。相変わらず、世界中で安全なワクチンとして評価され使用され続け、安全性に関する科学的な議論になんのエビデンスを加えるものではないからです。

２回にわけて『ワクチン接種後に有害事象が起こったとして、それがワクチンが原因であるか・因果関係があるかを判断するにはどうしたらいいのか』・ワクチンの安全性危険性を評価する方法について説明しました。理論とは別に、実際に評価するためには、質の高い疫学的な評価に耐えうるデータが必要で、ワクチンの安全性評価はその様なデータを収集するシステムの構築につきます。

そして、その点日本において不十分であること・あったことは明らかで、2013年にもマスコミの報道などによって増幅されたワクチンの安全性に対する具体的な懸念(正しいか・正しくないかは問いません）に対して、科学的に定量的な評価をするための疫学的なエビデンスを持たなかったことが問題です。懸念に足して『XXXXというエビデンスから』安全上の問題である可能性は大きくないと言えなかった・その為の根拠を持たなかったということです。

その結果が、日本がこれまでに払うことになったコスト（『子宮頸がん罹患者18,000人、死者4,800人』接種率が回復しない場合は、子宮頸がん罹患者3,000人、死亡者800人が毎年追加）です。

その上で、10年近くたった今『XXXXというエビデンスから』安全上の問題でなかった・副反応ではなかったと言えるとされ、その確認のために10年近く必要だったと。すくなくとも、立て付け上は🐰

機会があればその根拠・エビデンスについて説明できればと考えます🐰